带状疱疹的相关研究进展一、病因证治:近代医家对本病的病因病机、基本治法渐趋一致,认为内因由肝脾病变、湿热蕴结,外因乃外感毒邪所致,治疗不外清肝健脾化湿、清热解毒、活血化瘀为法,龙胆泻肝汤为传统治疗本病行之有效的方剂。但也有多种不同观点。魏文浩[2]认为毒、火、湿、瘀、虚是带状疱疹的基本特点,并力倡“五因辨治法”,认为毒邪是引起本病的重要因素,治宜清热凉血、化瘀解毒,方用加味犀角地黄汤;火为阳邪,为热之极,易使心肝火动,耗津动血,灼伤阳络,治宜泻火解毒,清心凉肝,方用加味黄连解毒汤;湿为阴邪,重浊粘腻,缠绵难愈,且易郁久化热而生湿热之毒,治宜利湿解毒,方用自拟利湿解毒汤;瘀血易从热化毒,直入血分,治宜活血解毒、理气止痛,方用自拟活血解毒汤;个体禀赋不足,气血虚弱,或年老精气衰竭,不能透毒外出者,治宜补气养血、解毒止痛,方用八珍解毒汤。岳东山[3]等认为本病很难以一“火”字概括,用药上若囿于苦寒泻火,则每有不逮,结合病因,总结出常用的五种治疗方法:1、祛风清热法,方选大剂普济消毒饮加羚羊角、生石膏水煎内服;2、泻火解毒法,方选三黄泻心汤、龙胆泻肝汤、承气汤;3、健脾祛湿法,方选除湿胃苓汤去肉桂加薏苡仁、虎杖、黄连;4、托里透毒法,方选托里消毒饮加减;5、益气养血法,方选人参养荣汤、芍药甘草汤。成同深[4]认为带状疱疹早期证属肝经湿热,郁而化火,发于肌肤,后期为患处毒邪未清,致气滞血瘀,不通则痛。孟宁[5]认为血流不畅、经脉淤滞是本病的病理基础,故活血化瘀法应贯穿于整个治疗过程。马丽俐[6]根据本病痛如火燎等临床自觉症状,提出可按烧伤论治,临床疗效满意。刘家义等[7]则另辟蹊径,认为本病病因不是内生湿热而是外感热毒搏结于肌肤和脉络,据此自拟清热凉血之蛇丹汤(大青叶、板蓝根各45~60g,紫草10g,黄芩、连翘各15g,银花30g,并随症加减,结合外治),疗效优于龙胆泻肝汤。二、辨证论治:1、分型论治:临床多分为四型、三型进行论治。分四型者如杨胜富[8]:轻证治宜清热除湿,方选龙胆泻肝汤加减;重证治宜清热除湿解毒,方选龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减;极重证治宜清热泻火解毒,方选五味消毒饮合马齿苋汤加减;后遗证治宜活血化瘀、搜剔脉络、养血柔筋,方选四物汤加味。刘复兴[9]:肝经火盛型,治宜清肝泄热,方用龙胆泻肝汤加减;脾经湿热型,治宜健脾利湿清热,方用三仁汤加减;肝郁气滞型,治宜疏肝理气止痛,方用一贯煎加减;气虚血瘀型,治宜益气活血,方用补阳还五汤加减。冯崇廉[10]:肝胆湿热型,治以清肝利胆,方选龙胆泻肝汤加减;肝郁气滞型,治以疏肝解郁、通络止痛,方选四逆散加减;热毒炽盛型,治以清热解毒,方选清瘟败毒饮加减;余毒未尽、淤血阻络型,治以活血化淤、通络止痛,方选金铃子散合失笑散加减。分三型者如蒲小杰[11]:湿热火盛型,治以清热利湿、解毒消疹,方选自拟清热泻火解毒汤;湿热毒盛型,治以清热利湿、泻火解毒、通络止痛,方选自拟除湿解毒汤加减;气虚毒蕴型,治宜益气托毒、凉血消疹,方用补中益气汤加味。江燕[12]:肝胆湿热证,治宜清泄肝火、利胆除湿、解毒止痛,方选龙胆泻肝汤加减;脾虚湿蕴证,治宜健脾利湿、解毒止痛,方选除湿胃苓汤加减;气滞血瘀证,治宜行气活血、通络止痛,方选桃红四物汤加减。张晓红[13]:邪毒外感证,治以清热解毒法;湿蕴火郁证,治以除湿泻火法;湿热下注证,治以清热利湿法。陈维梅[14]:肝经郁热,治以清肝泄火、解毒止痛,方用龙胆泻肝汤加减;脾虚湿蕴,治宜健脾利湿、解毒止痛,予除湿胃苓汤加减;气滞血瘀,治以理气活血、通络止痛,方选柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。亦有分五型论治者,如孟宁[5]按五型辨治:对肝胆实火或肝胆湿热证选龙胆泻肝汤,气滞血瘀、经络失畅证选消遥散合金玲子散加减,热结阳明、经脉瘀阻证选桃核承气汤,正气亏虚、络脉失养、瘀血阻络证选补阳还五汤,证属肝肾阴虚、气滞血瘀证选一贯煎。2、分部位论治:黄有彬[15]认为头面部及上肢部多属肝经风热为患,治以疏风散热解毒,方用银翘散、桑菊饮、升麻葛根汤加减;胸背部多属肝经火毒,治以清泻肝火、解毒止痛,方用龙胆泻肝丸、小柴胡汤加减;腰腹部与下肢多属肝经湿热,治以清利湿热、解毒止痛法,方用二妙散、四妙勇安汤合萆渗汤加减。3、分期论治:毛佳琳等[16]根据本病病程新久结合临床症状总结出不同的治疗方法,初宜疏肝化湿,方选龙胆泻肝汤化裁,久则益气活血、散瘀通络,方选桃红四物汤化裁。三、专方专药:龙胆泻肝汤是临床治疗本病最常用的效方,王朝霞[17]、钟光稳[18]、尹剑平[19]、王银花[20]、罗开胜[21]、范胜华[22]等均以本方为主获得显效。王东梅等[23]以自拟四虫汤(地龙、僵蚕、乳香、没药各15g,土元10g,去头足蜈蚣2条)治疗98例,治愈率77.4%,总有效率89.8%。刘庆春等[24]用泻火解毒汤(板蓝根、马齿苋、红藤、生地各30g,蒲公英、紫花地丁各20g,龙胆草、夏枯草、全蝎、僵蚕、泽泻、车前子各10g,大黄10~15g)配合药渣煎洗患部治疗本病61例,治愈率为80.32%。蒋薇等[25]以黄连解毒汤加味治疗67例,治愈率92.5%,有效率100%。欧阳晓勇[26]用愈疱汤治疗29例,全部获愈。王步礼[27]用自制抗毒化结口服液(生黄芪、板蓝根、地肤子、夏枯草、大黄各20g,红花5g,艾叶、蒲公英、丹参各30g,赤芍15g,大青叶40g,贯众10g,蛇床子30g,马齿苋40g)治疗97例,治愈率例90.75%,有效率97.95%。瞿强[28]用天津名中医石峰先生自拟治疱疹方(茵陈蒿15g,青皮10g,陈皮10g,白鲜皮20g,芦根20g,蒲公英15g,紫花地丁15g,龙胆草10g,夏枯草10g,苦参10g,六月雪12g,金银花15g,辛夷花15g,龙骨20g)治疗96例,总有效率97.92%。艾正海[29]用自拟通络活血汤加味(全蝎6g,蜈蚣2条,地龙15g,威灵仙20g,桂枝15g,炙乳香10g,炙没药10g,红花15g,鸡血藤30g)治疗32例,治愈率65.63%,有效率93.75%。邹盛兰[30]以普济消毒饮加减治疗眼部带状疱疹17例,全部治愈。彭兰菊等[31]采用民间验方龙凤散治疗78例,药用龙衣5g、龙须草10g、凤凰衣3g(研末),将龙衣、龙须草烧成灰,同凤凰衣粉混合均匀,香油调成糊状涂于患处,每日2~3次,痊愈56例,好转20例,无效2例。四、中成药:1、传统制剂:黄厚德等[32]用季德胜蛇药片对部分带状疱疹患者进行了疗效观察,并与阿昔洛韦进行了疗效对比。结果显示,蛇药组在止疱、结痂、止痛、痊愈时间以及总显效率上均显著优于阿昔洛韦组,且蛇药组均未见不良反应。胡萌等[33]采用鸦胆子油口服乳液治疗43例带状疱疹患者,并与常规治疗对比。结果显示治疗组全部于7天内痊愈,平均痊愈天数为4天,与对照组有显著性差异(P<0.01)。穆华[34]进行了复方天仙胶囊(天花粉、蛇舌草、牛黄、龙葵、乳香、没药、麝香、冰片、威灵仙、人参、黄芪、猪苓等)治疗带状疱疹的临床观察,结果显示治疗组痊愈率和总有效率均明显高于肌注聚肌胞的对照组(P<0.05)。2、中药注射液苏晓杰等[35]使用黄芪注射液治疗了30例带状疱疹患者,并进行对照观察,发现止疱和止痛时间均明显缩短。周先成[36]观察了双黄连粉针剂治疗带状疱疹45例,临床疗效显著,与静滴无环鸟苷疗效相似而明显优于肌注聚肌胞。李莲花等[37]报道穿琥宁在治疗带状疱疹时能明显缩短止疱、止痛、结痂时间及病程,见效快,与静滴病毒唑相比疗效有明显优势(P<0.01)。五、针灸疗法:刘廷智[38]根据皮疹分布部位,按其所属经脉选穴,如肝胆湿热者,取穴肝俞、胆俞、阳陵泉、太冲等穴,脾虚湿盛者取脾俞,以醋酸强的松龙0.5~1.0ml加2%普鲁卡因4~6ml混合均匀,垂直刺入所选穴位,得气后,将药液等量缓慢注入穴位,1天1次,轻者2~3次,重者4~5次。共治疗42例,痊愈40例,显效2例。张红霞等[39]取患侧少商、商阳、少冲、少泽、关冲、厉兑、隐白、至阳、窍阴、大敦,常规消毒后,用三棱针快速刺入穴位,每穴出血不少于5滴,在病变局部周围用三棱针点刺数次,使其自然流血,配合拔罐、针刺,每日1次,4次1疗程,治疗45例,痊愈36例,显效5例,有效2例,无效2例。卢希玲等[40]视疼痛部位大小,选用30号115~210寸毫针,以15度角从皮损边缘沿皮下由四周向中心线针横刺,得气后行平补平泻手法,留针30分钟,同时在蛇眼蛇尾穴上按先眼后尾顺序,用0.2cm厚蒜皮各放黄豆大小艾柱施灸3壮,治愈率达100%。付秀芹[41]用梅花针叩打局部,将疱疹打破,微出血,然后拔上火罐,治疗30例,全部痊愈。王燕[42]用点刺拔罐法治疗130例,方法是在疱疹皮损部位的边缘为准取穴,热盛型加双侧阳陵泉,阴盛型配双侧阴陵泉,气滞型配局部阿是穴,或在皮损周围进行围刺,结果治愈107例,显效21例,有效2例。六、灸法冯桥[43]用壮医药线灸治疗本病160例,取穴:病灶边缘疹粒,蛇眼穴(初发的2~3颗疹粒)用2号线(用药泡制的萱麻线),行梅花型点灸,使线头圆火着穴,忌平按,点1次火灸1壮,日1次;并设中药组(龙胆草、车前子、柴胡、黄芩、栀子、木通、大青叶、板蓝根、甘草,日1剂,水煎服)治疗130例为对照组。结果:两组分别痊愈76例、47例(P<0.05),好转72例、60例,无效12例、23例,总有效率分别为92.5%和82.3%。王盟[44]以艾灸法治本病189例,取穴:阿是穴,用厚约0.2cm纱布覆盖,左手固定布面,右手持点燃的艾条,火头接触布面,绕疱疹周围向中心顺时针泻法灸治,艾灰敷于疱疹上,以局部皮肤灼热、舒适止痛为度,每次40min。结合循经取穴:发于头面取合谷、风池、大椎,胸胁背部取期门、日月、委中、足三里,腰、臀、股部下肢取足三里、阳陵泉、涌泉等针刺。并设对照组(以阿昔洛韦静滴,龙胆泻肝丸口服)106例。结果:两组分别痊愈187例、81例,好转2例、16例,无效0例、9例。疗效:止痛及皮疹消失时间、后遗神经痛例数两组比较均有显著性差异(P<0.01)。高润华[45]以贴棉灸治疗本病32例,用法:用一层薄而均匀的消毒棉球,敷于带状疱疹的起端至终端,用火点燃起端,迅速燃尽后用梅花针轻叩出血,再拔火罐拔出瘀血,每日1次,5次为1疗程。结果:治疗1~2疗程,有效率93.75%。七、其他疗法李治军[46]用紫外负离子喷雾患处,每次20~30分钟,对于水疱较大而密集者,用三棱针刺破,使疱液流出,以减轻胀痛,再行治疗。照射喷雾完毕后外涂紫草地榆油剂,1~2天1次。结果痊愈49例,好转29例,无效2例,其疗效明显优于中药及西药对照组(P<0.01,有非常显著性差异)。 参考文献1.梁勇才主编.实用皮肤病诊疗全书.北京:学苑出版社,1996.3412.魏文浩.带状疱疹之“五因辨治法”.河南中医,1998;18(2):253.岳东山,等.带状疱疹治疗要法.河南中医,1998;18(2):264.成同深.带状疱疹神经痛的中医治疗.河北中医,2003;25(5):3635.孟宁.带状疱疹神经痛的辨证论治.江苏中医,2001;22(1):176.马丽俐,等.双黄连粉针剂静滴及湿敷治疗带状疱疹分析.浙江医学,1998;20(5):299~3007.刘家义,等.带状疱疹证治新沦.中国中医药信息杂志,1998;5(8):498.郭子光主编.现代中医治疗学.四川:四川科学技术出版社,1995.549~5509.胡克强.刘复兴治疗带状疱疹经验举要.云南中医中药杂志,2001;22(1):2310.冯崇廉.中医辨证治疗带状疱疹.ChineseGeneralPractice,2002;5(7):50611.蒲小杰.中药内外合治带状疱疹38例.四川中医,2003;21(5):6712.江燕.中医辨证施治配合阿昔洛韦治疗带状疱疹疗效观察.河北中医,2005;27(12):936~93713.张晓红,等.中医治疗带状疱疹临床体会.中国医药学报,2004;19(7)14.陈维梅,等.中医辨证治疗带状疱疹的体会.中国社区医师,2006;22(5):3715.黄有彬.中药外涂内服治疗带状疱疹45例.陕西中医,2005;26(3):252~25316.毛佳琳,等.治疗带状疱疹经验.中医文献杂志,1999;(1):3517.王朝霞.龙胆泻肝汤加味治疗带状疱疹52例.河南中医药学刊,2000;15(5):5218.钟光稳.龙胆泻肝汤加减治疗带状疱疹28例.江西中医药,2001;32(5):1719.尹剑平.龙胆泻肝汤配合刺络拔罐法治疗带状疱疹46例.实用中西医结合临床,2004;4(3):53~5420.王银花.加味龙胆泻肝汤治疗带状疱疹150例.中国中医急症,2005;14(3):19721.罗开胜.加味龙胆泻肝汤内服外用治疗带状疱疹20例.中国中医急症,2005;14(1):3822.范胜华,等.中医治疗带状疱疹60例.吉林中医药,2006;26(2):2823.王东梅,等.98例带状疱疹的治疗体会.中医药信息,2004;21(3):5324.刘庆春,等.泻火解毒汤治疗带状疱疹61例疗效观察.实用中西医结合杂志,1998;11(6):566~56725.蒋薇,等.黄连解毒汤加味治疗带状疱疹67例.实用中医内科杂志,2002;16(4):22726.欧阳晓勇.愈疱汤治疗带状疱疹.云南中医学院学报,1998;21(1):5027.王步礼.中药内外合治带状疱疹97例.四川中医,2002;20(8):6628.瞿强.中药治疗带状疱疹96例.中国中医急症,2006;15(2):20829.艾正海.通络活血法治疗带状疱疹后遗症神经痛32例.江西中医药,2005;36(266):3330.邹盛兰.普济消毒饮加减治疗眼部带状疱疹17例.四川中医,2004;22(7):8631.彭兰菊,等.龙凤散治疗带状疱疹78例.黑龙江中医药,1997;(4):3432.黄厚德,等.季德胜蛇药片与阿昔洛韦片对比治疗带状疱疹的疗效观察.临床皮肤科杂志,1996;(3):17933.胡萌,等.中药鸦胆子油口服乳液治疗带状疱疹的临床研究:附43例临床分析.临床皮肤科杂志,1994;(5):28334.穆华.复方天仙胶囊治疗带状疱疹的临床观察.中国皮肤性病学杂志,1997;11(3):18235.苏晓杰,等.黄芪注射液治疗带状疱疹疗效观察.中华皮肤科杂志,1999;32(1):5736.周先成.双黄连粉针剂治疗带状疱疹的疗效观察.中国皮肤性病学杂志,1996;10(4):23637.李莲花,等.穿琥宁治疗带状疱疹疗效观察,中国皮肤性病学杂志,2001;15(3):16238.刘廷智,等.穴位注射治疗带状疱疹42例[J].河北中医,1998;20(3):18439.张红霞,等.井穴放血为主治疗带状疱疹45例[J].山东中医杂志,1995;14(2):7340.卢希玲,等.围针与隔蒜灸治疗带状疱疹[J].福建中医学院学报,1995;5(1):3641.付秀芹.梅花针加拨火罐治疗带状疱疹30例[J].中国针灸,1996;(6):4242.王燕.点针拨罐法治疗带状疱疹130例[J].中医杂志,1996;(5):30743.冯桥.壮医药线点灸对带状疱疹的治疗作用观察[J].新疆中医药,2000;18(2):3644.王盟.艾灸法治疗带状疱疹临床观察[J].针灸临床杂志,1999;15(12):30~3145.高润华.贴棉灸治疗带状疱疹32例[J].河北中医,1999;21(6):36746.李治军.紫外负离子喷雾治疗带状疱疹80例[J].陕西中医,1995;16(11):495
带状疱疹的诊断《实用皮肤病诊疗全书》带状疱疹的诊断标准如下:一、病史1.可有抵抗力低下的病史。2.多于春秋季发病,愈后一般不再复发。3.迅速发病,病程急剧,一般持续1~2周。4.发病前往往有发热等轻重不等的全身不适。5.神经痛为其特点之一,可于发疹前或发疹时出现,疼痛沿所受支配的神经放射,部分年老体弱者常有剧烈神经痛,甚则遗有长时间难治性神经痛。二、体征1.局部初始灼热、感觉过敏或神经痛,继则皮肤潮红,在其上出现簇集性粟粒至绿豆大小丘疹,迅即发为水疱,疱壁紧张发亮,中心凹陷,呈脐窝状,内容澄清透明,基底红晕,互不融合,多呈带状分布。2.附近淋巴结常肿大。3.愈后可遗有暂时色素沉着,亦有因皮损溃破、糜烂而合并感染者。三、实验室检查1.血象白细胞正常或偏低,继发感染者血象多升高。2.疱疹涂片刮除早期水疱底部组织涂片,Tzanck染色,镜下可见多核气球细胞。3.疱液家兔角膜接种不产生角膜炎。4.病理组织水疱为多房性,位于表皮内棘层深部。水疱内及其周围有气球状细胞,在变性的上皮细胞核内可发现嗜酸性包涵体。真皮有淋巴细胞及多形核白细胞的血管周围浸润。 带状疱疹的鉴别诊断一、单纯疱疹:好发于皮肤与粘膜交界处,不沿神经分布,疼痛较轻,且常有反复发作倾向,多见于发热性疾病、胃肠功能紊乱及月经失调者。二、接触性皮炎:有接触史,皮疹剧痒,皮疹与神经分布无关,无神经痛的症状。三、脓疱疮:好发于四肢暴露部位,皮损分布于神经走行无关。自觉瘙痒,疼痛多不明显。四、小疱性湿疹:自觉剧痒,皮疹多形性,无一定好发部位,多为对称性分布。五、肋间神经痛:无一定的季节性,在一个或几个肋间神经分布区出现发作性剧痛,与肋间神经走行方向一致,在胸部与肋软骨交接部有压痛。而带状疱疹多发于春秋两季,一般先有前驱症状及患部皮肤灼热感,无胸部与肋软骨交接部压痛。带状疱疹的中医辨证论治一、肝胆火盛:1、临床表现:初发病不久,皮肤出现红斑,斑上可见红丘疹或丘疱疹,皮疹潮红,密集成片,疱疹如粟,疱壁紧张,常为1处或几处,多发于一侧胸胁背部,偶见于其它部位。自觉灼热,疼痛剧烈,全身不适,或伴瘙痒,口苦咽干,口渴思饮,烦躁易怒,食欲不振,尿赤便燥。舌质红,苔薄黄、干黄或黄厚,脉弦滑数。本证多见于顿挫性带状疱疹或带状疱疹初发阶段,皮疹以红斑及密集丘疹为主,也可见丘疱疹及少量水疱。2、治疗方法:清热利湿、泻火解毒。3、方剂:龙胆泻肝汤加减(《兰室秘藏》)。4、药物:龙胆草10g柴胡15g泽泻10g车前子10g(包)通草3g生地黄15g当归10g栀子6g黄芩10g马齿苋30g大青叶15g凤眼草15g甘草6g5、加减法:疼痛剧烈者加郁金、元胡、乳香、没药、丹参;发于颜面者加牛蒡子、野菊花;发于腰部者加杜仲、桑寄生;疱液呈血性者加丹皮、赤芍;水疱糜烂溃破者加银花、连翘。二、脾经湿热:1、临床表现:皮损以水疱为主,密集成群,疱疹色淡,疱壁松弛,周围红紫,但有部分溃破、糜烂渗水,甚至局部坏死性溃疡,自觉痛痒交作,口不渴或渴不欲饮,食欲不振,食少纳呆,食后腹胀,大便时溏,女性白带增多。舌体胖,舌质淡,苔白腻或白厚,脉濡、沉缓或滑。2、治疗方法:健脾利湿、解毒止痛。3、方剂:除湿胃苓汤(《医宗金鉴》)。4、药物:苍术15~30g厚朴10~15g茯苓15~30g白术15~30g陈皮10g猪苓15g泽泻10g赤芍10g滑石15~30g防风6g栀子6g通草3g甘草6g5、加减法:食少纳呆、脘腹胀满者加枳壳、炒麦芽、石菖蒲、砂仁;糜烂渗出者加苦参、黄柏、紫花地丁、马齿苋;兼有肝郁者加柴胡、香附、郁金。三、湿聚毒重:1、临床表现:多发于一侧胸胁背部,偶见于其它部位。皮损以水疱为主,密集成群,水疱晶莹,疱壁饱满,内容液混浊,基底泛红,或呈紫赤,数群水疱呈带状排列,长短宽窄不一,局部灼热疼痛,周围肿胀达20~30cm以上,甚至多处发生,多见于发病三四日后,甚者达1周或更久不能消散,形成脓痂,或见血疱、坏死,常伴中等度发热,口干口苦,食少纳呆,胸胁胀满,心烦易怒,大便不畅,小便黄赤。有时皮损附近淋巴结肿痛。舌质红,苔黄厚或腻,脉弦滑而数。本证多见于带状疱疹发疹的高峰期。2、治疗方法:清热除湿、泻火解毒。 3、方剂:龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。4、药物:龙胆草10g柴胡15g泽泻10g车前草20g通草3g生地黄15g栀子6g黄芩10g金银花30g紫花地丁30g野菊花20g蒲公英30g马齿苋30g蚤休15g甘草6g。5、加减法:疼痛剧烈者加郁金、元胡、川楝子;湿盛疱液外渗者加苦参、地肤子;发热者加板蓝根、大青叶。四、气滞血瘀:1、临床表现:疱疹基底暗红,疱液呈血水样,疼痛剧烈难忍,或皮疹虽已消退,但局部仍疼痛未除,时轻时重,持续时间长短不一,入夜尤甚,难以入眠,口苦咽干,胸胁胀闷,心烦易怒,大便不畅。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔薄白,脉弦。本证多见于带状疱疹后遗神经痛。2、治疗方法:活血化瘀,行气止痛。3、方剂:柴胡疏肝散加减(《景岳全书》)。4、药物:柴胡15g枳壳15~30g白芍15~30g陈皮10g川芎15g香附15g栀子6g黄芩10g连翘30g甘草6g5、加减法:疼痛剧烈者,加乳香、没药、元胡、丹参、鸡血藤;年老体弱,肝脾不和,肝强脾弱者,调以逍遥散化裁。五、气虚血瘀:1、临床表现:皮疹减轻或消退后局部疼痛不止,失眠,食少,乏力,舌淡暗,脉细弦。2、治疗方法:益气养血,活血止痛,兼清余热。3、方剂:补阳还五汤(《医林改错》)加减。4、药物:黄芪30g当归6g川芎6g赤芍6g桃仁6g红花6g地龙15g郁金30g黄芩10g连翘30g甘草6g5、加减法:气虚明显者,黄芪可逐步加量,最大可加至120g,并加党参、白术;皮损形成溃疡,不易愈合,伴见舌淡胖,脉沉无力者,加补中益气汤。带状疱疹的中医其他疗法一、针灸1、一般针刺法:取相应部位的夹脊穴,并依皮损部位而配穴。(1)上眼睑及额部:取太阳、头维、阳白、攒竹,配合谷、曲池。(2)颧部:取太阳、四白、睛明、下关,配合谷、翳风。(3)下颌部:取颊车、地仓、翳风、大迎,配合谷。(4)躯干部:取相应之俞穴,脐以上者配曲池、合谷,脐以下者配足三里、三阴交。(5)上肢:取曲池、外关、合谷,配阿是穴。(6)腋下:取肩贞、极泉,配地五会、外关。(7)下肢:取血海、足三里、三阴交、阳陵泉,配阿是穴。手法以中等强度刺激为宜,均用泻法,留针20~30分钟,每5~10分钟行针一次,每天2次,症状控制后改为每天1次。2、梅花针:(1)梅花针疗法:除用梅花针叩刺局部皮损外,并按皮疹部位不同而选择穴位,上肢及胸腹部取大椎、曲池、内关、合谷、肺俞、肝俞,下肢取足三里、阳陵泉、大椎、肺俞。操作时,先常规消毒皮肤,叩刺手法要均匀,叩至皮肤出现红润为止(如果水疱破溃,用龙胆紫涂抹即可),每天1次。(2)梅花针叩刺加艾灸:用梅花针重手法叩刺经过消毒的皮损局部,以水疱全部破溃且稍出血为度,继用清艾条对准破溃出血的局部行雀啄灸,以患者感到温热而能忍受的灼痛为宜,需熏到局部皮肤红润发热为度,一般每处需灸5~10分钟,1天1次。注意治疗时先检查针尖必须平齐、无钩,叩刺时针尖必须垂直而下;围灸时要防止燃烧的艾绒落下灼伤皮肤和烧坏衣物。3、沿皮针刺法:在皮损与健康皮肤交界处用75%的酒精消毒后,根据皮损面积大小,选用不同长度的毫针,沿皮下作十字形交叉平刺。若皮损面积较大,可在皮损周围向心平行刺入,不留针,每天1次。4、围针刺法:在疱疹周围大约2~3cm进针,针尖向疱疹区中心呈250角斜刺,视病灶大小选4~8针,用泻法,留针30~40分钟,每天1~2次。此外,也可结合循经取穴法。5、蜘蛛穴灸法:取穴时,患者正坐,以细线绕头围一周,剪去余线,以其由前向后环颈一圈,再将两头线端对齐,沿胸椎正中线向背后下稍拉紧,线头所达之处即为蜘蛛穴。每患只需灸1壮,多灸后数小时内疼痛减轻,1~2天后红肿刺痛消失,3天后脱痂而愈。6、耳穴:(1)耳针:取穴肝区、胆区、肺区、神门及与皮损部位相应的穴位,有一定止痛效果。(2)砷化镓半导体激光照射耳神门穴:波长0.29mu,输出功率1.5mw,光斑直径5mm。治疗简便,无痛苦,无副作用。二、封闭疗法:1、头尾封闭疗法:患者平卧于床,暴露患处,用5ml空针抽吸维生素B1100mg、维生素B12500ug,在病灶神经的根部及末簇水疱的尾部分别皮下注射药液,注射点可视病灶大小而定,可取2点或多点注射。轻者1次即愈,重者可隔2日更换注射点再封闭1次,个别需要3次。维生素B1是构成丙酮酸氧化脱羧酶所需辅酶的成份,参与糖代谢,促使乳酸和丙酮酸进一步氧化分解,供给组织器官能量,减少代谢产物蓄积,减轻酸性物质对神经末梢的刺激,从而可明显减轻疼痛;维生素B12也参与糖代谢,能保持神经纤维功能的完整性。2、穴位封闭疗法:维生素B1、维生素B12或当归注射液行阿是穴(上肢加曲池、合谷,下肢加足三里、三阴交)封闭,每穴注药0.2~0.5ml,每次总量不超过4ml,每隔1~2天1次。三、单方、验方1、内服法(1)芍药甘草汤加味:白芍30g,甘草10g,元胡15g,罂粟壳10~15g。水煎浓汁,分两次服,1日1剂。(2)全蝎粉:用全蝎洗净,焙干研粉,每次0.3g,1日2~3次。或全蝎(洗净)8~10g,与汤药同煎服。2、外治法:(1)雄黄、王不留行各等份,分别用醋及香油调敷,也可用王不留行研细为末,撒与破溃的创面上,一般用药10~20分钟,病人自觉疼痛减轻,2~5天可痊愈,病情较重者7天可治愈。(2)雄黄散:雄黄150g、蛇衣60g、辰砂100g、梅片30g,共研极细末,用鸡子清调为糊状,涂于皮损部,上覆消毒敷料,隔日换药1次,至愈为度。(3)云南白药:将云南白药和麻油适量调和成糊状,涂抹患处,每日1~3次,同时口服云南白药0.3g,每日3次,一般3~5日即可。(4)青黛20~30g,冰片2g,麻油适量,调成糊状,涂于患处,适用于轻证初起,有清热止痛之功。(5)黛青膏:黄连、黄柏、片姜黄各9g,归尾15g,生地30g,用香油360g将上药熬枯去渣,下黄蜡120g(冬天减至80g),熔化过滤,装入干燥容器内备用。用时取膏20g,加青黛粉1g,搅匀,外敷患处。一般用药1~3天后疼痛缓解,3~5天水疱消失。(6)青黛、黄柏各50g,飞滑石、煅石膏各6,大黄20g。共研极细末,调麻油外敷,1日1~2次,适用于水疱未破者,有清热除湿解毒之功。若水疱破溃或伴感染者,用黄连软膏外敷。(7)蜈蚣散:蜈蚣(瓦焙)8条、大黄15g、黄连15g、黄柏20g、乳香10g没药10g,共研极细末,用浓茶水调成糊状,涂于患处,以不露疮疹为宜,每日3次,至愈为度。(8)仙人掌:适量(视皮损范围而定),去除表面小刺,捣烂如泥,加糯米粉或面粉搅匀为糊状,敷于患处,约1cm厚,用麻纸覆盖,绷带缠裹,每日1次。(9)蛇不过(扛板归):取鲜草100g,加水300g,煎至约100ml,去渣冷却备用。用时直接涂患处,每天3~4次。一般用药2~4小时止痛,23~36小时红斑消退,水疱停止发展,2~4天糜烂面干燥结痂并脱落。(10)六神丸:根据患处大小将六神丸加适量麻油调糊涂抹患处,配以内服更佳,成人每日3次,每次10粒即可,一般用药1~3日。(11)双黄冰蜈散:黄连20g、大黄20g、蜈蚣5条、冰片3g,研末加麻油调匀成糊状,外涂患处,每日1次。(12)无花果叶:数片切碎捣烂后,加食醋少许调成糊状,外敷患处。每次30分钟,每日2次。皮肤破溃者不宜用本法。(13)鲜天名精:适量洗净,捣烂取汁,涂擦于患处,每日3~5次。如无鲜品,亦可用干品研为细末,加香油调成糊,敷于患处,每日换药1~2次。若皮疹消失后仍遗有神经痛,则可于药液或糊中加入少许冰片继续敷用,直至疼痛完全消失。(14)菟丝子:取100g,焙干,研细末,加麻油适量,调成稀膏状。洗净皮损处,擦干后涂以菟丝子膏,每天2次。用药期间停用其他疗法。(15)丝瓜络:适量置于高温电炉内烤焦,冷却后研末,加50%酒精调成糊状,涂于患处。可反复涂抹,干后再涂,直至疼痛消失,水疱结痂脱落为止。涂药前先用75%酒精清洗疮面。(16)马齿苋:适量,洗净,切碎,捣烂成糊状,涂敷于患处,每日换药2次。(17)医用脱脂棉:依据皮损面积大小,做成薄片状,覆盖在皮损面上,用明火点燃即可烧灼,一般治疗2~3次即可治愈。(18)鲜百合:适量捣烂取汁,涂于皮疹处,每日3次,直至水疱结痂为止。(19)鲜蛇莓:100~200g,加糯米15~20g,一同捣烂取汁,涂于患处。若病在颜面等暴露部位处,可用柔软的棉签把药液涂于患处,若病变在躯干等部位,可将消毒纱布浸湿后外敷患处,并覆盖塑料薄膜,胶布固定,12小时换药1次。(20)适量洗净后捣烂取汁外涂,每日4次,或直接外敷(包扎),每日换药1次。(21)百草霜12g,研末,以菜油或茶油调匀涂于患部,每日2次,连涂1周。四、放血疗法:取龙眼穴,位于手小指尺侧第二、三骨节之间横纹尽处,握拳,局部常规消毒,用三棱针点刺放血,挤出二三滴血液,每日或隔日1次。五、音频电疗法:可消炎、止痛、缩短病程。六、负压吸引疗法:在带状疱疹皮损范围常规消毒,用无菌针环状点刺,取相应的负压吸引罐对准患处,抽出空气,使负压达60~80kPa,体液逼迫外流,持续10分钟即可,每天治疗1次。经首次治疗,疱疹处皮肤变成紫色,10~20分钟开始结痂,连续治疗2~4次多可痊愈。七、拔罐疗法:沿皮损分布线在疼痛点每隔一段点刺出血后,拔罐,隔日1次,至痊愈为度。带状疱疹的西医治疗一、全身治疗1、注意适当休息,严重者卧床休息,避免衣服与皮肤摩擦,必要时可给予镇静剂、镇痛剂,重症者可与支持疗法。2、抗病毒药物:(1)阿昔洛韦(无环鸟苷):0.2~0.4g,口服,4~5次/天,连服7天,或按5mg/kg剂量静脉滴注,每8小时1次,共用5次;(2)万乃洛韦:0.3g,口服,1天2次,连服7天;(3)阿糖腺苷:按10~20mg剂量静脉滴注,每天1次,连用5天;(4)聚肌胞:2mg/次,肌肉注射,1周2~3次。(5)吗啉胍(病毒灵):0.1~0.3g,口服,3次/天,连服7天;(6)病毒唑(利巴韦林):每天10~15mg/kg,分二次肌注或静滴,7天为一疗程;3、止痛剂:(1)可口服阿司匹林、索米痛、吲哚美辛(消炎痛)、去痛片等以减轻神经疼痛;(2)维生素B1:10mg,口服,每天3次,或肌肉注射每日100mg;(3)维生素B12:每日100~500mg,肌肉注射,每天1次,5~10次为1疗程;(4)0.25~1%盐酸普鲁卡因溶液适量行皮损周围皮下封闭或神经节阻断封闭;(5)甲氰咪胍(西咪替丁):0.4g,口服,每天3次,或加入5%葡萄糖液250ml~500ml中静脉滴注,每天1次,10次为1疗程;(6)卡马西平:0.1g,口服,每天3次。4、免疫调节剂:(1)正常人白细胞转移因子、干扰素、胸腺肽、阿糖胞苷、胎盘球蛋白或丙种球蛋白等均可酌情选用,可改善症状,缩短病程;(2)带状疱疹免疫球蛋白为特异性高价免疫球蛋白,含高浓度中和抗体,疗效显著,但药源少而价格昂贵。(3)麻疹减毒活疫苗0.3~lml皮下注射1次,疱疹多于48小时内结痂。5、糖皮质激素:对泛发、重症、老年和眼部受累病人,早期应用有益,可缩短病程,减轻炎症,缓解神经痛后遗症,阻止病毒对受累神经节和神经纤维的毒性及破坏作用。有继发性感染者慎用。(1)强的松:20~40mg,口服,每天1次,连用7~10天,然后递减停药。(2)地塞米松:4~10mg,加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,每天1次,共用5~7天。6、有继发感染时全身应用抗生素。二、局部治疗1、外涂1%达克罗宁代马妥油(泥)膏,水疱干涸涂1~2%甲紫溶液,小面积涂新氢松软膏,皮损严重者外涂1%阿糖胞苷、3%阿昔洛韦霜、0.1%肽丁胺二甲基亚砜溶液、0.25%疱疹净软膏等,也可用甲紫糊或氧化锌糊包敷。若合并感染者,可加入0.5~1%利凡诺或1~2%呋喃西林。2、患处防止磨擦,局部保持清洁干燥。可外用粉剂或洗剂,如撒布粉剂,外搽锌洗剂或炉甘石洗剂,1日多次。若疱疹溃破皮肤糜烂时可用高锰酸钾溶液及硼酸液湿敷、1~2%龙胆紫药水涂擦或用粘膜溃疡膏、新霉素软膏等外涂,1日2~3次。3、对发生在眼部的皮疹应加强治疗和护理,可予四环素、金霉素或疱疹净眼膏涂擦。三、物理疗法1、红外线:用WS-频谱多功能治疗仪,电压220V,频率50~60Hz,功率150~250W,以频谱发生器直接对准患处,距皮损25~35cm,治疗功率250W,每天1次,每次30min.2、紫外线:取落地式德制500wu型高压汞灯照射病灶区及脊柱旁相应的神经根区,灯距50cm,Ⅰ~Ⅲ级ED,隔日照射1次,个别敏感性高者于48小时后红斑反应仍较显著,可停照1次。3、低频电磁疗法:磁疗机磁头开放面隔消毒纱布,直接紧贴皮损表面,每次治疗20分钟,每天1次。带状疱疹的临床诊疗经验一、带状疱疹中医俗称缠腰火丹,其病因为情志不遂,肝郁气滞,郁久化火,或饮食不节,湿热内蕴,兼感毒邪而引发。五脏六腑之中,以侵犯肝胆经最为显著,其好发部位以肝经所过之胁肋部(肋间神经支配区)及胆经所过之颞颊部(三叉神经支配区)最为常见,故中医治疗多从肝胆二经入手。二、临床辨证分型准确是取得疗效的关键。本病虽表现为不同的临床证型,但其发病必由感受毒邪(病毒)而引发,因此在辨证论治的同时,还应结合辨病治疗,适当选加大青叶、板蓝根、贯众等清热解毒之品,并用六神丸局部外敷以提高疗效。三、本病后遗神经痛主要表现为局部不同程度的刺痛症状缠绵不愈(仅见于部分患者),按照叶天士之理论观点,属久痛入络,可以活血化淤、通络止痛为大法论治。四、根据皮损发生部位的不同,应分别使用不同的引经药,如发于头面颈部者用牛蒡子、桔梗,发于胸胁腰背的用柴胡、郁金、瓜蒌,发于外阴、下肢的则用牛膝,使药力直达病所。五、病情轻重、预后好坏与患者的年龄体质有关,年老体弱患者皮损严重,疼痛剧烈,且皮疹消失后疼痛持续时间长。六、临床单用一种办法治疗本病效果欠佳时,可考虑中西结合、内外并治,配合针灸、理疗等以提高疗效。七、行气活血止痛法应贯穿于治疗的全过程。带状疱疹的护理一、皮肤护理:在清洁患处后,对水疱较大的予3%硼酸水或板蓝根、蒲公英、金银花等中药煎水湿敷,每日数次。对水疱干涸、较瘪的则用紫金锭、云南白药各等份,用冷开水调匀后涂于患处,每日约3~4次。皮肤瘙痒者,宜设法分散其注意力,或用温水洗浴、局部涂0.25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液,或口服抗组胺药物。无合并症者,一般不需做特殊处理,仅对症治疗。疱疹破溃时涂1%甲紫,继发感染者局部用抗生素软膏,或口服抗生素控制感染。皮疹处用治疗仪照射有止痒、防止继发感染、加速疱疹干涸及结痂脱落的效果。另外,避免局部搔抓,以免造成水疱破裂及感染,督促病人勤换衣服,勤剪指甲,保持皮肤清洁、室内温度适宜,衣服宽大柔软,被褥整洁不宜过厚并应勤换洗,以免造成患者不适增加痒感。保持手部清洁,剪短指甲,婴幼儿可戴并指手套,以免抓伤皮肤,继发感染或留下疤痕。二、饮食护理:带状疱疹中医认为多由湿邪或热毒所致,故切忌辛辣及煎炒燥热之品,以免助火生热,亦忌过于油腻肥厚之品,以防滋腻生湿。饮食宜清淡,多饮汤水,多吃水果、蔬菜、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆腐等有营养易于消化的食品。三、对症护理:根据患者出现的不同症状给予相应的护理,皮肤剧烈疼痛者,除了给予消炎痛、安定等药口服外,尽量多与病人交谈,鼓励患者外出散步。如条件允许,还可参加小型娱乐活动,如棋类、扑克、听音乐、看电视等来分散注意力,减轻疼痛。脾虚纳呆者,饮食需要多样化,少量多餐,易于消化,避免影响脾胃运化功能。焦虑不安者,应作耐心的劝解工作,鼓励其树立信心,同时尽量注意改善病室环境,保持安静,使患者心情平静、舒畅。大便秘结者,鼓励患者养成定时排便的习惯,经常轻轻按摩腹部,以促进肠蠕动,并在饮食中添加适量粗纤维食物,多饮汤水,老年人可饮用蜂蜜水,必要时可选用便秘通、苁蓉通便液等药物以助排便。带状疱疹的预防饮食有节,忌暴饮暴食,勿过食生冷之品,以防损伤脾胃,酿生湿浊。忌食辛辣荤腥之品,戒烟酒以防助湿生热。保持心情舒畅,积极参加体育运动,加强锻炼以提高机体免疫力。脾胃功能低下者应及时调治,以防湿聚化热。未患过水痘及免疫功能低下者,应避免与水痘及带状疱疹患者接触。对高危人群的接触者可用丙种球蛋白或带状疱疹免疫球蛋白肌注。近年来国外试用水痘-带状疮疹病毒减毒活疫苗来免疫易感者。
带状疱疹的临床表现一、典型带状疱疹皮疹发生前常有轻度发热、倦怠乏力、食欲不振等全身表现,将要发疹的部位出现知觉过敏、针刺样感、发痒、灼热、疼痛及局部淋巴结肿痛等前驱症状,历时约1~3日。有的病人没有任何前驱症状。皮疹可发生于身体的任何部位,多发生于身体的一侧,一般不超过体表正中线,偶见双侧发病者。常见于胸胁部,其次为面部、颈部、腹部皮肤,亦可见于眼、鼻、口腔粘膜及耳部。皮疹初起为局部发生不规则或椭圆形红斑,数小时内出现簇集性粟粒至绿豆大小的丘疱疹,迅速变为半球形水疱,内容澄清透明,疱壁紧张,基底红晕,皮损可是一个或数个水泡群,依次沿所属周围神经呈带状分布,逐渐增多,每群水疱由数个到数十个不等,常呈1~2群、3~5群或更多,部分互相融合成弥漫性大片损害,各水疱群之间有正常皮肤。数日后透明疱液可渐渐混浊而成脓液,然后逐渐吸收,有的破裂露出湿润面,如无继发感染,表面干燥结痂,约10日左右痂皮脱落,留有暂时性淡红色斑或色素沉着斑,一般不留瘢痕。老年人及体质虚弱者,多见水疱基底部坏死,结成色痂,中心稍凹陷,周围炎症显著,愈后常遗留瘢痕。神经痛为本病的显著特征之一,具有诊断价值。常在发疹前或出疹时伴有程度不同的疼痛,常为阵发性,呈针刺样、烧灼样或者触痛,并可逐渐加剧。儿童患者痛感较轻或不痛,老年患者则呈阵发性加剧,常难以忍受,且在皮疹消失后仍遗留剧烈疼痛,可持续数月或更久。常见皮疹附近淋巴结肿大,极少数患者有暂时性的运动神经障碍。少部分患者临床表现不典型,如只有神经痛而无皮疹。带状疱疹病毒最易侵犯肋间神经。脊神经中除胸部神经单独形成肋间神经支配胸、腹部皮肤外,其他的脊神经多与相邻的几个脊神经互相联合后形成颈、臂、腰、骶髂神经丛,再从各神经丛分出许多周围神经,分别分布到颈、上肢、下肢和会阴部皮肤。因此,胸部神经发病后,常能由肋间神经明确的反映出病变的节段;而颈部、腰骶部神经发病后,仅能从皮损了解到脊神经病变的区域。脑神经有其特定的分布区域,较常受累的为三叉神经和面、听神经。老年人多累及三叉神经,其中以眼支最多见,常有剧痛,皮损分布于一侧额面部,若鼻尖部出现皮疹则易合并眼炎,于患侧角膜及眼球上也可出现小水疱,严重者引起全眼球炎而影响视力,甚至失明。在上颌支受累时,于悬雍垂和扁桃体出现水疱,下颌支受累时,则在舌前、颊粘膜等处出现水疱。面、听神经受病毒侵犯后,外耳道或鼓膜出现水疱,并可有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤以及患侧面瘫、舌前2/3处味觉消失等症状,又成为耳带状疱疹,由此组成的面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联症又称Ramsay-Hunt综合征。若病毒由脊髓后根神经侵及自主神经的内脏神经纤维后,可产生相应系统的症状,如胃肠炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎等表现。发病期间,患者会出现多种不适症状,神经疼痛最明显,使人寝食难安。如治疗不当或体质虚弱诸多因素所致,会转为“带状疱疹后遗神经痛”,少则年余,多则数年,患者将长期遭受痛苦折磨,影响生活质量。二、非典型带状疱疹:1、无疹性带状疱疹:仅有神经痛而无皮疹者。2、不全型或顿挫性带状疱疹:无皮损,或仅有红色斑丘疹而不形成水疱即行吸收者。3、出血性带状疱疹:水疱内液体呈血性者。4、坏疽性带状疱疹:皮疹中心坏疽,结成黑褐色痂皮而不易剥离,愈后遗留瘢痕者。5、泛发性带状疱疹:因病毒血源播散而致皮损广泛,甚至波及全身皮肤和粘膜,全身中毒症状严重,同时可出现大疱、血疱、坏疽等皮损,多见于老年体弱或肿瘤患者。6、带状疱疹性脑膜脑炎:脑神经或颈神经节被病毒侵犯后向上蔓延所致,可引起头痛、呕吐、惊厥等症状,应予警惕。7、带状疱疹性肺炎、肝炎:累及内脏如肺、肝时。8、大疱性带状疱疹:如形成大疱介于樱桃至鸡蛋大小之间者。
带状疱疹的概述及病因病理一、概述带状疱疹(HerpesZoster,HZ)又称急性带状疱疹(AcuteHerpesZoster,AHZ),是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染引起的累及神经及皮肤的急性疱疹性疾病,是皮肤科常见病、多发病之一。任何年龄均可发病,但以年老体弱者居多。带状疱疹可发生在身体的任何部位,但以侧胸部及腹部为多见,且多为单侧发病。临床以身体一侧出现的成簇小水疱,沿周围神经分布而排列成带状,并伴局部剧烈疼痛为特征。皮疹好发于肋间神经(占53%)、颈部神经(占20%)、三叉神经(占15%)及腰骶神经(占11%)的分布区。数日后水泡干涸、结痂而脱落,常伴有局部淋巴结肿大。发病较快,一般病程为:儿童及青年约2~3周,老年人约3~4周。一年四季均可发病,尤以春秋二季多发,病愈后极少复发,复发率在0.2%以下。临床常根据皮疹分布特点而命名,如面带状疱疹、发带状疱疹、额带状疱疹、眼带状疱疹、腰带状疱疹、臀带状疱疹、胸带状疱疹、腹带状疱疹、股带状疱疹等。根据病变程度,可分为一般性、顿挫性、大疱性、出血性、坏疽性及泛发性带状疱疹等类型。中医历代医家对此病阐述较多,由于对本病观察角度不同,故病名亦有所异,因本病“状如蛇行”,故称“蛇串疮”或“蛇窜疮”;因其“缠腰而生”,又称“缠腰火丹”、“缠腰蛇”、“缠腰龙”、“串腰龙”、“串腰疮”、“玉带疮”“甑带疮”;发生在头面及其它部位者,称为“白蛇串”、“蛇丹”、“蛇瘅疮”、“蜘蛛疮”或“蜘蛛丹”;因其“状如瓶带”,又称“瓶带疮”,亦有称为“火带疮”。目前在北方俗称缠腰龙,南方俗称缠腰蛇丹。历代医学文献对本病均有论述,并且记载了大量的治疗方药。其中以《医宗金鉴·外科心法要诀》最具代表性,该书“缠腰火丹”记述:“此证俗名蛇串疮,有干、湿不同,红、黄之异,皆如累累珠形。干者色红赤,形如云片,上起风粟,作痒发热,此属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者色黄白,水疱大小不等,作烂流水,较干者多疼,此属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之,其间小疱,用线针穿破,外用柏叶散敷之。”其论述简明扼要,治疗方药至今仍为临床习用。《外科大成》对本病的临床表现作了详尽的描述,认为本病:“生于缠腰,俗称蛇串,疮有干湿不同,红白之异,皆如累累珍珠。干者色赤,形如云片,上起风粟,作痒发热。湿者色白如泡,大小不等,作烂流水,较干者多疼。蜘蛛疮生于皮肤上,形似水窝状,其色淡红而痛,三三两两,成群攒聚,宛如蜘蛛。”二、病因病理本病由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起。VZV属DNA疱疹病毒(Herpesvirus)科α疱疹病毒亚科,具有亲神经和皮肤的特性。VZV病毒粒子呈球形,直径150~200nm,平均约180nm。该病毒只有一个血清型,一般动物和鸡胚对VZV不敏感,在人以外的动物中未发现病原性。在人或猴纤维母细胞中增殖,并缓慢产生细胞病变,形成多核巨细胞,受感染细胞核内,可见嗜酸性包涵体。在外界抵抗力弱,不耐热、不耐酸、对乙醚敏感,在痂皮中不能存活。水痘-带状疱疹病毒(VZV)可引起两种疾病:水痘及带状疱疹。带状疱疹是潜伏在体内的VZV复发感染。由于VZV有亲神经性,儿童时期感染VZV后,病毒进入皮肤感觉神经末梢,沿着脊柱内神经纤维向中心移动,长期潜伏于脊髓后根神经节或脑感染神经节的神经细胞中,平时并不会致病,但当机体受到某些诱发因素,如发热、受冷、机械压迫、过度疲劳、精神创伤、细菌感染、使用免疫抑制剂、X光照射、白血病及恶性肿瘤、器质性疾病发作等,导致人体细胞免疫功能损害或低下时,潜伏病毒激活而复制,从一个或数个神经节沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配的皮肤细胞内增殖,引起复发感染,在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串联的、形似带状的水疱疹,且该病毒能使受累神经节发生炎症和坏死,刺激大脑皮质感觉神经中枢,产生剧烈的神经痛,并在1~4周内局部痛觉非常敏感。此外,病毒亦可由脊髓后根神经侵及自主神经的内脏神经纤维而产生相应的症状。
论证、病、症之关系中医治病,历来强调辨证论治。辨证论治是中医的精髓和核心,是中医的立足之本,也是中医的生命线。离开了辨证论治,中医将失去发展的动力和源泉,失去生命力,将走向衰亡。临证之时,在辨证论治的基础上,应结合辨病用药,随症加减以提高疗效。故须明辨证、病、症之间的相互关系。证为证候,是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映,它以某些相关的脉证,在中医理论指导下,不同程度到揭示病因、病机、病位、病性、病势等,为论治提供依据;病指疾病,是在病因作用和正虚邪凑条件下,体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程,具体表现在若干特定的症状和各阶段相应的证候;症即症状,是病人自觉感到的异常变化及医者通过四诊等手段获得的形体上的异常特征,是疾病和证候的外在表现。证、病、症三者之间存在着有机的联系,若将中医诊疗系统疾病看作是一个平面坐标系,疾病即是其横坐标,证候则是其纵坐标,症状便是对其进行定位的坐标点。中医治病的过程,就是在中医理论指导下,对四诊所获得的症状,进行归纳、总结,辨识其证候,在辨证的基础上立法、遣方、用药。临床上无论古方、名方、效方、验方,并无优劣之分,都是针对中医证候而设,非为西医疾病的病名而设,且每一方对应和契和的是相对稳定的证候,而证候则仅出现在某一疾病的某个特定阶段。故全面的症状采集及辨识疾病都是为了更好地辨证服务的,准确的辨证不仅是正确治疗的前提及取得临床疗效的关键,还是判断病情轻重及其转归的依据。
望诊为首论经云:有诸内必形诸于外,无论外感内伤、五脏六腑之病变,均有所外显于神、色、形、态之中,故四诊中以望诊为首。观形之肥瘦可知阴阳水火之盛衰,察形、态可明病位之所在,望神、色可判生死吉凶之预后。五脏六腑之精皆上注于目,上荣于面,上通于舌,察目色可知病之预后,察面色之浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭,可知病之表里、阴阳、虚实、久近、成败,观舌本可明元气之盛衰、阴阳之虚实,审舌苔可知病邪之寒热深浅。故中医以望目、面、舌为要。得神者昌,失神者亡,望诊首判形神以定吉凶。人之神气,在有意无意间流露最真,故临证须清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则反觉疑似,难以捉摸。望舌须在张口伸出之时,久则舌体变形且舌色变暗,观苔宜在日光下,谚云灯下黄金变白银。
一、推拿治疗董万涛等[1]用养精柔筋手法治疗椎动脉型颈椎病,能松解颈项部筋结,改善椎动脉型颈椎病患者的局部血液循环,使病灶组织的血氧供应量增加,解除肌肉纤维组织紧张痉挛状态,提高局部组织的痛阈;纠正钩椎关节错位,增大颈椎椎间隙和椎间孔,维系颈椎动静力性平衡;松解粘连,改善椎动脉的迂曲痉挛,调节对椎动脉周围的颈交感神经刺激,解除对椎动脉及周围组织的刺激及压迫,改善椎-基底动脉的供血,使临床症状与体征得到缓解或消除。丁全茂等[2] 观察后枕部疏通法对颈椎病治疗具有较好疗效。张世卿[3]通过经颅多普勒超声仪枕窗对双侧椎动脉(VA)和基底动脉(BA)进行检测,记录第一次手法前后即时收缩峰期血流速度(Vpeak),舒张末期血流速度(Vmin)及血管搏动指数(PI)、血管阻力指数(RI)等指标,发现采用推拿八法治疗CSA,疗程短,见效快。赵金华等[4]探讨了采用指推手法和捏拿手法,通过颈部理疗来减轻或消除病症,具体手法是:对具体穴位进行按摩手法治疗,患者俯卧在病床上,医生在患者的颈椎痛处采用按、压、揉、摩、拿、捏等手法进行治疗。任莉赟[5]采用推拿手法及足底按摩手法相结合的疗法治疗32例颈椎病患者,治愈或大有好转率达到94.8%。木合塔尔·阿尤甫等[6]做单纯仰头整脊组和合并低头整脊组对照研究,认为在对椎动脉型颈椎病患者做颈椎调整的时候,上段颈椎的错位就像“标”,下段颈椎的错位及下段颈椎间盘的变性是“本”,在治疗的时候要本着“急则治其标,缓则治其本,标本兼治”的原则,不能把眼光都放在对上段颈椎的调整上,还要通过调整下段颈椎,缓解椎间盘的压力,从根本上消除由于椎间盘变性而出现的代偿作用,使其不再复发。二、针灸治疗现代研究认为[7],针刺颈夹脊穴对脑血管有解痉扩张和收缩双重作用,可以直接改善脑部的血液循环,使颈项、脑府气血运行通畅,使诸窍清、筋脉得养,头晕、目眩、颈项强痛诸症得以改善。并可以改善脑部供血。宋秀媛等[8] 认为针刺夹脊穴和腕踝针合用治疗颈椎病疗效明显优于单刺夹脊穴。包烨华等[9] 认为针刺可改善椎基底动脉的血液循环,可使减慢的血流速度加快。申成功[10]认为在大椎穴刺血,可使阳气振奋,经隧畅通,精血上荣于脑,从而缓解椎动脉痉挛、扩张椎动脉,改善基底动脉供血,缓解症状。张秋玲等[11]用浮针治疗CSA,在大椎穴旁开0.5~1寸,针与皮肤呈150~300角进针,旋扫与平扫交替使用,疗效满意。王玉胜[12]用腹针配合艾灸治疗椎动脉型颈椎病临床疗效确切。三、药物治疗研究许金海等[13]归纳分析了中药治疗椎动脉型颈椎病处方的用药特点,发现治疗椎动脉型颈椎病的方剂以补益、活血化瘀、解表、祛风湿类药物为主要组成药物,内服方剂多使用补益、活血化瘀类药物。张纯武等[14]发现在常规治疗椎动脉型颈椎病的基础上加用化痰祛湿法能更好的改善椎动脉血流速度和血液黏度,其作用机制可能和减少脑细胞凋亡有关。严治[15] 研究血管扩张药物治疗椎动脉型颈椎病显效所用时间,从短到长依次为长春西汀、PGE1、654-2 、复方丹参。四、综合治疗杨丽荣[16]采用中药加针灸的综合疗法治疗椎动脉型颈椎病60例取得满意疗效。邓放等[17]采用针灸结合星状神经阻滞治疗椎动脉型颈椎病48例取得较满意疗效,认为星状神经节阻滞可在短期内使不适症状缓解, 是非手术疗法中较好的一种方法。李红辉等[18]针药并用治疗椎动脉型颈椎病气滞血瘀证较单纯用西医治疗有明显疗效。滕春光等[19] 认为松颈正骨加分型针刺均优于单纯的松颈正骨治疗本病。顾芙蓉[20] 观察认为艾灸百会结合整脊手法治疗椎动脉型颈椎病可扩张椎动脉,增加椎动脉血液供应。孙西霞[21]采用针刀联合整脊手法治疗椎动脉型颈椎病,疗效高、安全、无风险。参考文献[1]董万涛,宋敏,邓强.“养精柔筋”手法治疗椎动脉型颈椎病理论探析[J].西部中医药,2011,24(9):35-37.[2]丁全茂,周骥,闫明茹等.后枕部疏通法治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2010,17(12):47-46[3]张世卿.推拿八法治疗椎动脉型颈椎病120例[J].中国民间疗法,2010,18(10):19-20.[4]赵金华,王明杰.整脊手法对椎动脉型颈椎病椎-基底动脉血流变的影响[J].河南中医,2011,31(7):50.[5]任莉赟.推拿为主治疗椎动脉型颈椎病32例[J].浙江中医杂志,2010,45(11):66.[6]木合塔尔·阿尤甫,刘俊昌,李勇涛.整脊治疗椎动脉型颈椎病的临床观察[J].北京中医药大学学报,2010,33(8):575-576.[7]陈卓伟.针刺夹脊穴治疗椎动脉型颈椎病120例[J].上海针灸杂志,2010,29(10):662-663.[8]宋秀媛,戴淑清,李晓昱.两种针刺方法治疗椎动脉型颈椎病疗效比较[J].中国中医急症,2011,20(6):950.[9]包烨华,楚佳梅,方芳.天柱傍刺结合平衡区电针对椎动脉型颈椎病患者椎动脉血流动力学的影响[J].浙江中医杂志,2010,45(9):670-671.[10]申成功,丁建美.针灸结合放血疗法治疗椎动脉型颈椎病50例[J].浙江中医杂志,2011,46(3):195-196.[11]张秋玲,吴扬扬.浮针治疗椎动脉型颈椎病45例[J].陕西中医,2009,30(8):1054-1055.[12]王玉胜.腹针配合艾灸治疗椎动脉型颈椎病50例[J].山东中医杂志,2011, 30(4):243-244.[13]许金海,莫文.中药治疗椎动脉型颈椎病用药频次的归纳分析[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(10):16-19.[14]张纯武,吴剑静,韩艳等.化痰祛湿法治疗椎动脉型颈椎病的实验研究[J].中国骨伤,2010,23(7):534-537.[15]严治.各种血管扩张药物治疗椎动脉型颈椎病疗效比较[J].海南医学,2010,21(14):55-57.[16]杨丽荣.中医综合疗法治疗椎动脉型颈椎病60例[J].山东中医杂志,2010,29(7):468-469.[17]邓放,刘怀清.中西医结合治疗椎动脉型颈椎病48例[J].实用中医药杂志,2010,26(8):555.[18]李红辉,许琴.针药联合治疗椎动脉型颈椎病气滞血瘀证例临床观察[J].中医药导报,2010,16(7):76-77.[19]滕春光,段俊峰.颈部理筋正骨加分型针刺治疗椎动脉型颈椎病的临床研究[J].颈腰痛杂志,2010,31(4):259-262.[20]顾芙蓉,黄海彬,霍锐.艾灸百会结合整脊手法治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].上海中医药杂志,2010,44(8):56-62.[21]孙西霞.针刀配合整脊手法治疗椎动脉型颈椎病的临床观察[J].中医学报,2010,25(5):1005-1006.
一、动力性因素主要由于椎节失稳后钩椎关节松动及变位,进而波及侧方上下横突孔,以致出现轴向或侧向移位,从而刺激或压迫椎动脉引起痉挛、狭窄或折曲改变。此种因素最为常见,多属早期轻型。二、血管因素此种因素不但复杂,且易变性大。主要表现为:1、 血管动力学异常。本病多见于中年以后,除因颈椎本身的退变因素外,与血管的弹性回缩力减弱亦有直接关系。一方面由于年龄因素的作用,另一方面与颈椎的活动量大,尤其是旋转、前屈等均使椎动脉处于被牵拉状态,从而加速了血管的退变。2、 动脉硬化性改变。中年以后全身动脉可出现程度不同的硬化性改变,椎动脉亦不例外,其程度与年龄成正比。如果血管壁上再出现粥状斑块(椎动脉为好发部位之一),则加速这一病变过程。3、 椎间隙间距改变对椎动脉的影响。在诸节椎间隙退变的同时,由于各个间距变窄以致引起椎动脉相对过长,易出现折曲、增粗及弯曲等改变,破坏了椎动脉与颈椎骨骼之间原有的平衡,以致血流运行受阻。4、 血管变异。解剖材料表明椎动脉及椎静脉(丛)易出现变异,包括横突孔的分隔(少数可分成2~3个)、环椎上方椎动脉沟的返祖(骨环形成)、矢径及横径的改变、血管数量的差异、两侧血管的不对称及口径不一等与本病的发生及发展有着直接关系。以上数种因素可同时出现,或以某一种为主。其中由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者,易通过局部制动等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存,当通过治疗后其中属于可逆性因素已经消除,而症状随之消失或明显减轻,则说明其他因素并非占主导地位,其预后较佳。但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解时,则表明机械性致压物为本病例发病与发展的主要原因,在除外其他疾患基础上多需手术疗法。张健等[1]研究发现,钩椎关节增生、椎间隙塌陷导致的椎动脉扭曲是颈性眩晕的主要原因。吴锦秋等[2]通过对近年来椎动脉型颈椎病非骨性发病机理的最新研究资料进行综合分析,总结出其发病因素主要有颈部软组织痉挛和无菌性炎症、体液中神经肽类物质的升高、椎动脉迂曲、变细、硬化以及交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛等。范大鹏等[3]认为机械压迫及交感神经刺激仍是当前较认可的因素,体液因子、血管病变也是不可忽视的因素,椎动脉优势学说是当前较新的研究成果。史达等[4] 认为颈背为诸脉会通之处,因长期低头伏案闭折气血通路,从而气滞血瘀痰凝于项背,形成椎动脉型颈椎病,故中青年人椎动脉型颈椎病的病机以实症为多,虚症较少,即痰浊、瘀血阻络为主。苏海涛等[5]认为中老年人椎动脉型颈椎病病机多属本虚标实,本虚多为肝肾不足、气血亏虚,标实多为痰浊、瘀血阻络。参考文献[1]张健,吕守正,刘英春,等.156例颈性眩晕患者病因分析及治疗探讨[J].当代医学,2012,18(15):83-84.[2]吴锦秋,林海滨,李盛华.椎动脉型颈椎病非骨性因素发病机制的研究进展[J].甘肃中医,2007,20(4):60-62.[3]范大鹏,孙波,金哲峰.椎动脉型颈椎病发病机制研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(10):76-78.[4]史达,孙银娣,张平安,等.椎动脉型颈椎病发病机制的中西医研究进展[J].颈腰痛杂志,2011,32(1):60-61.[5]苏海涛,石宇雄,黄永明,等.痰瘀阻络汤加味治疗中青年人椎动脉型颈椎病43例[J].陕西中医,2008,29(3):296-297.
一、 概况颈椎是人体活动量最大的脊柱节段,极易产生劳损,随着年龄的增长及损伤的积累而发生颈椎退行性改变,尤其是C4-5,C5-6椎段是个多发的椎段。因为颈椎退变包括向后方突出的椎间盘、钩椎关节或椎体骨刺以及椎体半脱位,都可压迫椎动脉或刺激椎动脉周围交感神经丛,使椎动脉痉挛,管腔狭窄,造成椎-基底动脉供血不足,引起一系列临床症状。在正常情况下,基底动脉左侧和右侧的椎动脉能互相调节血流量,以应付颈椎活动造成的压迫,使血流正常供应给脑组织。例如,当头向左侧转动时,左侧的椎动脉发生扭曲或扭曲加大而使管腔变窄,血流量减少,这时右侧椎动脉即自动调节,以代偿性的血流量增加而弥补之,不致造成脑组织缺血。如果右侧椎动脉由于僵化或受骨刺的压迫和刺激引起管腔狭窄时,将导致基底动脉缺血的一系列表现,产生椎动脉型颈椎病。椎动脉型颈椎病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不足为主要症状的症候群。椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病。颈椎病患者中约70%有椎动脉受累。50岁以上头晕、头痛者中,50%以上与颈椎病引起的椎基底动脉受累有关。在临床上也有“颈性眩晕”、“椎动脉压迫综合症”等诊断,又称为“颈性偏头痛”。椎动脉型颈椎病的临床特征,最常见的是头痛、眩晕和视觉障碍等。而随着现代生活方式的改变,长期伏案工作者、久坐电脑前工作及玩游戏者、睡觉读书写字姿势不正确者均可导致颈部肌肉劳损,日久致肌肉韧带痉挛,牵引颈椎变形,影响血管、神经而出现颈椎病的各种表现。临床上各个年龄段均可见到颈椎病患者,本人所见年龄最小者仅8岁。而年轻头痛头晕患者中有一半以上查头颅ct无异常,颈椎片提示颈曲变直甚至反弓、骨质增生、韧带钙化等颈椎病表现。二、颈椎病的症状特点在椎动脉型颈椎病中,头、面部症状较多见,偏头痛最多见,一侧偏头痛约占70%,双侧都痛者占10%,表明两侧的椎动脉都有病变。其次是耳部症状,表现为耳鸣、听力减退及耳性眩晕等,发生率也占70%左右。再次是视力障碍,约占40%。影响发音的大概占20%。1.3.3 症状的共同点尽管椎动脉受累引起的症状千奇百怪,但一般都是在转头旋颈后发生的,因此,凭借这一特点,就可以与引起类似症状的其他疾病相区别。另外,此类型病人大多同时伴有颈椎病的一般症状,包括颈部疼痛、活动范围受限等。(一)临床表现1、眩晕:最为常见,几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉,多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐等症状。发作时,病人感到头重脚轻,站立不稳,好像自身和周围景物都沿着一定方向旋转;也有的病人感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动,如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重,严重者可发生晕厥或昏迷。有的病人只能向一侧转头,头一向对侧转动就易导致发作,再转向对侧则又可使症状减轻;也有的病人诉说在一边看黑板,一边低头做笔记时发作。总之,头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点。2、猝倒:是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生,病人可突然感到四肢麻木、软弱无力而跌倒,但神志清楚,多能自己起来。这种症状与头部突然活动或姿势改变有关。有人认为是因延髓橄榄体缺血所致,也有人认为是椎体交叉处突然缺血所致。3、头痛:它是一种因椎-基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛,呈发作性出现,持续数分钟或数小时,甚至数日。疼痛呈持续性,往往在晨起、头部活动、乘车颠簸时出现或加重。头痛多位于枕部、枕顶部或颞部,呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛,可向耳后、面部、牙部、枕顶部,甚至向眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此,与偏头痛的表现相似,有人称之为颈性偏头痛。4、 眼部症状:如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等,这些眼部症状主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致,故可称为皮层性视力障碍。第3、4、6脑神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。此外,由于椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连,故可反射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力的变化。在发作期常见眼底静脉扩张和动脉变细,在颈部过伸时尤为明显。个别病人可导致血管痉挛性视网膜炎。也有人报道某些病人可出现眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼、青光眼及霍纳征等症状和体征。5、 延髓麻痹及其他脑神经症状:如语言不清、吞咽障碍、咽反射消失、喝水返呛、软腭麻痹、声音嘶哑、伸舌障碍、眼面肌抽动及面神经麻痹等。6 感觉障碍:可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木,有的伴有针刺感、蚁行感,有的可有深感觉障碍。从上述表现可见,本病的症状很多、很杂,但仍可根据体检、x线和脑血流图检查做出诊断。该病发作时眩晕严重,易发生摔倒,故发作时应以仰卧休息为宜,且应将枕头垫低,减少颈椎活动。此外,特别要防止猝倒造成新的损伤。
一、概述急性呼吸衰竭是指由于某种突发的因素,使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍,在短期内呼吸功能迅速失去代偿,导致动脉血氧分压 (PaO2)<60mmHg(低氧血症),伴或不伴有二氧化碳分压 (PaCO2)>50mmHg(高碳酸血症),从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。呼吸衰竭必定有PaO2降低,根据PaCO2是否升高,可分为低氧血症型 (I型),高碳酸血症型 (II型);根据主要发病机制的不同,可分为通气性和换气性呼吸衰竭以及两者并存型;根据原发病部位不同可分为中枢性与外周性呼吸衰竭;根据病程经过不同可分为急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭急性发作。急性呼吸衰竭的常见原因有严重肺基础疾患、各种严重心脏病、心力衰竭引起的心源性肺水肿、气道阻塞性疾病、创伤、休克、电击、急性气道阻塞、药物中毒等,急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子所引起的粘膜充血、炎症、水肿均可造成上呼吸道急性梗阻。各种原因所致的支气管哮喘、阻塞性肺气肿等可致急性下呼吸道梗阻。此外,异物阻塞、肿瘤、声带麻痹及神经肌肉系统疾病也是常见原因之一。临床上Ⅰ型呼吸衰竭晚期严重阶段可出现Ⅱ型呼吸衰竭,而Ⅱ型呼吸衰竭经治疗好转后,可经Ⅰ型呼吸衰竭阶段后最终治愈,气道阻塞和神经肌肉疾患所引起的呼吸衰竭均为Ⅱ型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭起病急骤,病情发展迅速,须及时抢救才能挽救生命。其原因多为,近年来,成人呼吸窘迫综合征(ARDS)作为急性呼吸衰竭的一种类型日益多见。本病起病急骤,病情发展迅速,须及时抢救才能挽救生命。本病多属中医学“哮病”、“喘病”、“胸痹”等病的范畴,多表现为本虚标实、虚实错杂之象。由于体质及病程阶段不同,患者虚实、兼证的情况迥异,当根据具体情况进行辨证。二、中医诊断标准和类症鉴别(一)诊断标准1.病史:患者多数原无呼吸系统疾病,有脑外伤、溺水、电击等,很快出现呼吸减慢甚至停止。2.临床表现(1)呼吸困难:表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。(2)精神神经症状:急性呼衰的精神症状较慢性为明显,急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。急性二氧化碳潴留,pH<7.3时,会出现精神症状。严重潴留可出现腱反射减弱或消失,锥体束征阳性等。(3)血液循环系统症状:可引起肺动脉高压,导致右心衰竭,出现体循环淤血体征。3.理化检查:血气分析、胸片、胸部CT等有助于诊断。(二)类症鉴别1.哮病与喘病哮病与喘病都有呼吸急促的表现,哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以气息言,以呼吸急促困难为主要特征;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病,喘证并发于急慢性疾病过程中。2.支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成,病势时轻时重,发作与间歇界限不清,咳和喘重于哮病,而哮病多间歇发作,常突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,或不咳,两者有显著的不同。三、西医诊断标准和鉴别诊断(一)诊断标准1.病史:多有发生呼吸衰竭的病因,例如气道阻塞性疾病,肺实质浸润,肺水肿,肺血管病,胸廓及胸膜疾病,麻醉药过量,神经肌肉疾病或睡眠性呼吸暂停综合征等。有可能诱发急性呼吸衰竭的病因,例如严重感染、腹膜炎、胰腺炎等;以及重度创伤、败血症、大面积烧伤、过多输入液体、大量输入库血、大手术等。部分患者无呼吸系统疾病,有脑外伤、溺水、电击等,很快出现呼吸减慢甚至停止。2.临床表现:起病急骤,多有脑外伤、溺水、电击、脊髓损伤、神经肌肉接头的病变,并很快出现呼吸减慢或停止。并伴紫绀、抽搐、昏迷。主要为低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征,但同时也需注意各种基础疾病的临床表现。(1)低氧血症① 神经系统:脑细胞对缺氧耐受性较差,急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力和判断力降低或丧失以及运动不协调等症状。严重缺氧,可导致烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致昏迷、死亡。正常人脑静脉血氧分压约为34mmHg,当低于28mmHg时可出现精神错乱等症状;低于19mmHg时意识丧失,低于12mmHg时将危及生命。② 心血管系统:低氧常引起心率增快、血压升高。严重缺氧时可出现各种类型的心律失常如窦性心动过缓、期前收缩等。如进一步加重,可发展为周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏。缺氧可引起肺小动脉收缩,严重的肺泡缺氧或持续的肺血管收缩,可导致肺动脉压力升高,肺循环阻力增加,右心负荷加重,甚至发生右心衰竭。③ 呼吸系统:PaO2下降可刺激外周化学感受器 (主动脉体、颈动脉体)而兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快来进行代偿。病人常有胸部重压感或窘迫感,兴奋、烦躁、不安,出现喘息性呼吸困难,端坐呼吸,同时呼吸频率明显增快,每分钟可达30次以上,鼻翼煽动,辅助呼吸肌运动增强,还可出现明显的“三凹”现象,即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。与此同时,呼吸节律紊乱,失去正常规则的节律。严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍,出现呼吸变浅、变慢,甚至呼吸停止。④ 皮肤粘膜:当PaO2低于50mmHg时,病人口唇粘膜、甲床部位可出现紫绀。但因受血红蛋白含量、皮肤色素、心功能状态以及观察者鉴定能力等因素的影响,紫绀虽是低氧血症的一项可靠体征但并不敏感。⑤ 凝血功能:慢性低氧血症可刺激造血功能,而急性缺氧常来不及产生这种代偿,反而引起凝血功能障碍、造血功能衰竭和弥散性血管内凝血。⑥ 消化系统:由于呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛,可加重胃肠道组织的缺血缺氧,引起急性胃肠粘膜应激性溃疡及肝细胞功能损害。⑦ 泌尿系统:缺氧使肾血管收缩,血流量减少,再加上缺氧所致的心力衰竭、弥散性血管内凝血等因素,易产生肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。⑧水、电解质及酸碱平衡:缺氧时线粒体代谢转为乏氧或无氧代谢,呈现能量供应不足,并产生大量乳酸,导致代谢性酸中毒,继而钠泵功能受损,K+向细胞外溢,Na+、H+进入细胞内,从而产生高钾血症和细胞内酸中毒。(2)高碳酸血症急性呼吸衰竭时,二氧化碳的蓄积不但程度严重而且进展快,常产生严重的中枢神经系统和心血管功能障碍。急性二氧化碳潴留可使脑血管扩张,血流量增加,颅内压升高,临床表现为头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。扑翼样震颤是二氧化碳蓄积的一项重要体征。二氧化碳蓄积对心血管的影响与低氧血症相似,两者具有协同作用。其临床表现因血管扩张或收缩程度而异,如多汗、球结膜充血水肿、颈静脉充盈、周围血压下降等。二氧化碳潴留可产生呼吸性酸中毒;在急性呼吸性酸中毒时,若通气功能未获改善,而又过量补充碱性药物,可加重呼吸性酸中毒;若同时应用激素和 (或)利尿,可导致K+、Cl-等电解质失衡,产生多重酸碱平衡失常。(3)各种基础疾病的临床表现这些基础疾患的特征常与上述低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时并存,例如感染时的畏寒、高热,肺炎时咳嗽、胸痛等。应当及时辨认,以便诊断和治疗。3.理化检查(1)血气分析:呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。一般来说,成年人,位于海平面水平,在静息状态,呼吸空气时,若PaO2<6OmmHg,PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或I型呼吸衰竭;若PaO2<6OmmHg,PaCO2≧5OmmHg时即为高碳酸血症或II型呼吸衰竭。(2)胸部X线:是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要的辅助检查。通过胸部X线能了解心脏及气管的状态,是否存在肺炎、肺水肿、肺实变、肺不张等改变,以及有无骨折、气胸或血胸等病变。但需指出的是,胸片所见与临床表现或血气分析,在时期上不同步或不一致。(3)胸部CT:较普通X线摄片更为灵敏。能够捕捉相当微细的病理改变,在诊断非肿瘤性肺病变中有重要作用,同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。(4)纤维支气管内镜:既可对气道灼伤、支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断,也可兼作治疗手段。(二)鉴别诊断1.心源性肺水肿:凡是引起急性左心衰竭的疾病,都可导致急性肺水肿的发生,引起呼吸困难,出现与呼吸衰竭相似的临床表现。如急性心肌炎、急性心肌梗死、急性心力衰竭、高血压性心脏病、风湿性心脏病。心源性肺水肿,多数病人无急性感染的临床表现,肺水肿的出现是一种慢性进行性过程,病人除了慢性呼吸困难和长期肺部湿性罗音不能吸收外,尚有心脏病的各种体征,如高血压、心脏扩大、明显的杂音、心律不齐、心电图等异常改变,胸部X线透视或摄片显示心界扩大,两侧肺门血管扩张增粗、阴影扩大,并自肺门向外呈扇形扩散。而急性呼吸衰竭并无这些特征,且经强心、利尿、扩血管等措施纠正心力衰竭后,肺水肿可吸收好转,呼吸困难可缓解,肺部湿性罗音可减轻或消失。因此,鉴别诊断一般并不困难。2.肺部感染:急性肺部感染常表现为突然寒战、高热、胸痛、咳嗽、气急、咳铁锈色痰。多数为局灶性或大叶性;有正常肺组织进行代偿,因此很少出现明显的呼吸困难和紫绀。急性呼吸衰竭时肺部的管状呼吸音、湿性罗音、哮鸣音比较广泛,常涉及两侧肺野。X线表现为两肺广泛透光度降低,而肺部感染多数为局部体征,X线示局灶透光度降低。此外,急性呼吸衰竭经抗感染和一般吸氧治疗,效果较差。而肺部感染常可较快见效,动脉血氧分压也可明显提高。四、中医治疗(一)急救处治 根据中医“急则治其标”的原则,以平喘、益气、救阴、回阳、固脱为先,随之审因而治或病因同治。1.立即给予氧疗,可面罩给氧,必要时机械通气。2.因创伤出血多者,立即输新鲜全血或成分输血。3.出现脱症患者灌服或鼻饲独参汤(高丽参、野山参、西洋参)。4.邪毒炽盛证患者灌服或鼻饲安宫牛黄丸,每次一丸,每12小时一次。5.呕血或便血患者灌服或鼻饲云南白药粉1.0~3.0g/次,每6小时一次。6.神昏患者针刺人中、涌泉、足三里穴;或用醒脑静注射液10ml加入25%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注,每1~2小时可重复一次,连续3~5次。7.中成药(1)开窍醒脑:清开灵、醒脑静、安宫牛黄丸等。(2)益气强心:参麦、参附、生脉注射液等。(3)清热解毒:穿琥宁、双黄连、炎琥宁注射液或六神丸等。(4)活血化瘀:丹参、舒血宁、络泰、红花、血塞通注射液等。(5)清热化痰:鲜竹沥、牛黄蛇胆川贝散、猴枣散、皂枯散等。(二)辨证施治1.邪热壅肺(1)症候:气息喘促,张口抬肩,痰涎壅盛,口唇青紫,口渴便秘,高热,烦躁不安,甚则神昏谵语。舌质红绛,苔黄,脉滑数。(2)治法:清热解毒,化痰降逆。(3)方剂:桑白皮汤合麻杏石甘汤。(4)药物:桑白皮15g 半夏10g 苏子10g 杏仁10g 浙贝母15g 山栀10g 黄芩10g 黄连10g 麻黄6g 杏仁10g 石膏20 甘草5g(5)加减:酌情加瓜蒌、葶苈子、射干等。若有脓痰再加鱼腥草、败酱草、蒲公英、紫花地丁等。若饮邪郁而化热,兼外有表邪,咳喘上逆,可选用越婢加半夏汤。热甚而闭者,予安宫牛黄丸、紫雪丹开窍醒神,或静脉滴注清开灵注射液、双黄连粉针剂。2.腑实气逆(1)症候:痰涎壅盛,喘促不宁,发热不恶寒,腹满便秘,烦躁不安。舌红苔黄腻,脉滑数或沉滑数,右寸脉实大。(2)治法:通腑降逆。(3)方剂:陷胸承气汤加减。(4)药物:瓜蒌仁15g 枳实10g 生大黄(后下)10g 半夏10g 黄连10g 芒硝(冲服)5~10g(5)加减:痰多黄粘者,酌加鱼腥草、连翘;喘甚者可加麻黄、杏仁等。3.饮停胸胁(1)症候:胸胁胀闷疼痛,咳嗽痛甚,气息短促,不能平卧,肋间饱满,身体转侧或呼吸时胸胁牵引作痛。舌苔白滑,脉弦。(2)治法:逐水祛饮,宣肺平喘。(3)方剂:十枣汤或控涎丹。(4)药物:芫花(熬) 甘遂 大戟 白芥子,各等份为末,或装入胶囊,体质强壮者服3~4.5g左右,体质羸弱者服0.6~1.5g左右,宜早晨空腹服,日服1次,以大枣十枚煎汤送下。本品药峻力猛,中病即止,不可多服久服。(5)加减:可酌加茯苓、猪苓、川牛膝、车前子等。4.痰瘀阻肺(1)症候:呼吸急促,喉间痰鸣,口唇青紫,胸膈塞闷,痰涎黏稠,不易咳出,面色暗黑或青紫。舌质暗,苔白腻,或舌质红,苔白或黄腻,舌体胖大,脉滑数或浮滑。(2)治法:豁痰化瘀。(3)方剂:菖蒲郁金汤送服七厘散。(4)药物:鲜石菖蒲15g 郁金15g 炒山栀10g 连翘20g 金银花15g 石膏(先煎)20g 竹叶6g 丹皮10g 牛蒡子10g 竹沥10g(5)加减:可配合瓜蒌薤白半夏汤以加强化痰散结之力;合用丹参饮以加强活血通脉之力。5.阳虚水泛(1)症候:喘促气短,动则喘甚,不能平卧,全身浮肿,腰以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,口唇发绀。舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。(2)治法:温阳化水,降逆平喘。(3)方剂:真武汤加减。(4)药物:附子(先煎)10g 桂枝10g 炙甘草6g 丹参30g 五味子10g 山萸肉30g 牡蛎(先煎)300g(5)加减:可酌加红参、蛤蚧以加强益气平喘之力。6.肾不纳气(1)症候:呼多吸少,喘息急促,动则喘甚,自汗神疲,气短声怯。舌淡苔白,脉沉细。(2)治法:温肾助气,纳气平喘。(3)方剂:人参胡桃汤或黑锡丹。(4)药物:红参(另炖)10g 胡桃肉5个 沉香(镑)3g 附子(炮,去皮、脐,先煎)10g 葫芦巴(酒浸,炒)10g 阳起石(研细,水飞)10g 小茴香15g 破故纸(酒浸,炒)15g 肉豆蔻(面裹,煨)10g 金铃子(蒸,去皮、核)10g 木香5g 肉桂5g(5)加减:若出现喘脱危象,急加参附汤送服蛤蚧粉,以回阳固脱。7.肺气衰竭(1)症候:呼吸微弱,气不得续,或时断时续,汗出如珠,怯寒畏冷,面色苍白或紫暗。舌淡或青紫,脉浮散无伦或微弱无力,甚则呼吸停止。(2)治法:益气养阴,回阳救逆。(3)方剂:生脉散合参附汤。(4)药物:红参(另炖)10g 麦冬10g 五味子15g 附子(先煎)10g(5)加减:肺气衰竭是临终前常见病证,多种危重病后期皆可出现肺气衰竭证,随时可出现呼吸停止,须予以中西医结合积极抢救。或兼痰涌气阻,痰稠量多,喉间痰鸣者,应及时吸痰保持气道畅通,少兼以化痰;若兼血瘀不行,唇面青紫者,亦可化瘀,但必以益气固脱救肺气为主。8.外伤气脱(1)症候:或烧伤,或跌仆、金刃伤后,气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,爪甲肢端发绀,面色晦暗,大便秘结。舌质紫暗,脉涩。(2)治法:通腑逐瘀,益气救肺。(3)方剂:桃仁承气汤合生脉饮。(4)药物:桃仁10g 芒硝(冲服)5g 大黄(后下)10g 党参10g 麦冬10g 五味子10g 甘草5g(5)加减:有出血证候者,加白茅根、三七、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血化瘀;大量出血患者,宜回阳救逆,可用大剂量独参汤灌服。(三)针灸及其他疗法1.体针(1)取穴:常用穴大椎、风门、肺俞;备用穴气舍、人中、足三里。(2)治法:常用穴点刺,不留针,起针后加火罐。加减:痰多壅盛加天突、膻中,手法为泻法;喘而欲脱加内关、三阴交,手法为平补平泻。备用穴进针得气后行捻转提插手法,持续运针。其持续时间及刺激强弱应视症情变化而定,一般每次行针3~5分钟,留针1小时。2.电针(1)取穴:常用穴素髎、内关、太冲、肾上腺(耳穴);备用穴涌泉、内庭、太渊、天突、膈神经刺激点(胸锁乳突肌外缘下1/3处)。(2)治法:一般取常用穴,疗效不明显时酌加备用穴。针刺得气后,接电针仪。素髎、内关接阳极,太冲、肾上腺接阴极,呼吸骤停者加取膈神经刺激点。用断续波,开始时用较弱的电流强度,以后逐渐增大,强度应视病情和个体反应而定,呼吸骤停者刺激宜强。频率常用20~30次/分。施电针时,需专人负责,严密观察,多在1~2分钟内见效。也有须经20~30分钟才能使极严重的呼吸节律不整的患者恢复,此时宜再断续通电20~30分钟加以巩固。对停用电针又出现反复的少数病人,可采用断续刺激治疗2~3天。3.耳针疗法取心、肺、交感、肾上腺、皮质下及脑干等穴,强刺激,留针20~30分钟,每5分钟捻针一次,或以电针刺激。4.穴位注射(1)洛贝林3毫克,注射于曲池穴,根据病情可两侧多次交替注射。(2)回苏林8毫克,注射于足三里或三阴交,可两侧多次交替注射。(3)醒脑静1~2毫升,注射于膻中、曲池、中府、肺俞、足三里等穴,每30分钟更换穴位注射。(4)氨茶碱0.5~1毫升,注射于列缺、中府、合谷等穴,可重复使用。(5)75%复方当归注射液0.5~1毫升,注射于膈腧穴,可左右交替使用。5.点穴疗法在天突穴处以拇指指甲贴喉,指端着穴,垂直向下用力。指端一起一点,并频频挠动指端,令喉痒咳嗽,可刺激患者主动排痰,减轻气道阻塞,改善呼吸困难。此法对神志欠清楚的患者可以试用。6.搐鼻疗法用搐鼻散(细辛、皂角、半夏)和通关散(猪牙皂、细辛、薄荷、麝香),或单用以上1~2味有辛香走窜的药物,研为细末,撒入或吹入患者鼻腔内,使之喷嚏,必要时可隔15~30分钟重复一次,以达到兴奋呼吸和苏醒神志的目的。本法适用于自缢、溺水、触电及浊邪内闭引起的急性呼吸衰竭。有脑出血及颅内高压者慎用本法。七、西医治疗急性呼吸衰竭处理的原则是保持呼吸道通畅条件下,改善缺氧和纠正C02潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件,但具体措施应结合患者的实际情况而定。(一)建立通畅的气道:在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施,使呼吸道保持通畅。保持呼吸道通畅的方法:1.患者昏迷,应将其仰卧,头后仰,托起下颌并将口打开。2.清除气道内异物及分泌物。3.必要时建立人工气道:即简便人工气道、气管插管、气管切开。 (二)氧疗:Ⅰ型呼衰患者无C02潴留,可采取不限制给氧或按需给氧,使PaO2达到8.0kPa(60mmHg)以上。装置:鼻导管、鼻塞或面罩。Ⅱ型呼衰患者有CO2潴留,氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧。因为Ⅱ型呼衰呼吸中枢对CO2的敏感性降低,主要依靠缺氧刺激外周化学感器兴奋呼吸,若不限制给氧,氧分压迅速达到较高水平,低氧对呼吸的兴奋作用减弱或消失,呼吸反被抑制。(三)改善通气:建立和保持通畅的呼吸道是改善通气的先决条件。1.呼吸兴奋剂:一般来说,对于中枢抑制为主的患者,呼吸兴奋剂有较好的疗效;对于神经传导系统和呼吸肌病变,以及肺炎、肺水肿和广泛间质纤维化的换气功能障碍者,呼吸兴奋剂有弊无利,不宜使用。尼可刹米(可拉明) 是目前临床常用的呼吸兴奋剂,对大脑皮层、血管运动中枢和脊髓也有较弱的兴奋作用。本品在体内易吸收,作用时间短暂。主要应用于中枢性呼吸抑制、各类继发的呼吸抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血症及吗啡引起的呼吸抑制。可皮下、肌肉、静脉注射给药,成人剂量为0.25~0.5克/次,极量为1.25克/次,小儿剂量75~175毫克/次,可静脉滴注。此外,洛贝林也较常用,本品对呼吸中枢无直接兴奋作用,而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的N–胆碱受体反射性地兴奋呼吸中枢,同时也能兴奋迷走神经和血管运动中枢,作用迅速而短暂,一次给药维持半小时。2、机械通气:当一般治疗措施不能奏效时,可采取机械通气治疗以保证适合病人代谢所需的肺泡通气量、充分供氧和纠正低氧血症。(四)控制感染:严重感染、败血症、感染性休克以及急性呼吸道感染等往往是引起呼吸功能衰竭的主要原因,不仅如此,在急性呼吸衰竭病程中,常因气管切开、机体抵抗力下降等原因而并发肺部感染,甚至全身感染。因此,控制感染是急性呼吸衰竭治疗的重要方面。常用头孢三代类抗生素或氟喹诺酮类药物,必要时依药敏实验结果调整。(五)纠正酸碱失衡和电解质紊乱:呼吸性酸中毒是因为肺泡通气不足,二氧化碳潴留所致,只有增加肺泡通气量才能有效地纠正呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,后者常由于应用机械通气时二氧化碳排出过快、补充较多碱性药物、长期应用皮质激素和大量利尿剂等以致排钾增多;或者因为纠正酸中毒,钾离子向细胞内转移,产生低钾血症所致。治疗上应首先预防或减少医源性因素,机械通气时通气量不要过大,使PaCO2渐缓下降,同时注意补充氯化钾。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,后者由于缺氧、血容量不足、心功能障碍、周围循环不良等因素使固定酸如乳酸增加,肾功能损害影响酸性代谢产物的排出等,当pH<7.22时除提高通气量以纠正二氧化碳潴留外,可以考虑应用少量碱剂,补碱使pH保持在7.30~7.35之间。呼吸性碱中毒时要去除过度通气的原因,充分给氧。电解质紊乱往往与酸碱失衡相互影响,最常见的电解质紊乱是低氯、低钾、高钾、低钠等。酸中毒时多为高钾,随着酸中毒的纠正则血钾减低。酸中毒时可用5%碳酸氢钠100ml静脉输注,血钾低于3.5mmol/L者可用10%氯化钾15ml加入生理盐水500ml中静脉点滴,临床时须根据监测结果进行调整。(六)维持循环稳定:急性呼吸衰竭治疗过程中,应维持血流动力学及循环功能的稳定。这不仅是急性呼吸衰竭治疗的一个重要环节,也是一切治疗的基础。因此,除注意观察各项心血管系统功能的指标外,必要时对危重患者可采用漂浮导管了解心排血量、右心室压力、肺动脉压、肺毛细血管楔压和肺循环阻力,并直接测定混合静脉血氧及二氧化碳浓度,了解组织供氧状态及利用氧情况。对血流动力学不稳定者,除及时纠正低血容量,维持体液平衡以及强心、利尿外,必要时应用心血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺,以改善循环功能并维持其相对稳定。(七)肺性脑病的治疗:治疗肺性脑病时,除给予相应处理呼衰措施外,还应给予降低颅内压、减轻脑水肿的措施,并控制精神症状。1、糖皮质激素:常选用地塞米松或琥珀酸氢化可的松。2、脱水剂:一般选用20%甘露醇。3、镇静剂:必须严格掌握应用指征。可酌情选用对呼吸中枢影响小,作用时间短的镇静剂。(八)防治消化道出血:对于严重缺氧和二氧化碳潴留的患者,常规给予西咪替丁或雷尼替丁口服以预防消化道大出血。若出现大量呕血或柏油样大便可给予输新鲜血,并静脉给予H2受体阻滞剂或奥美拉唑。(九)防治休克:引起休克的原因繁多,如酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血、心力衰竭以及机械通气使用压力过高等,应针对病因采取相应措施,经治疗不见好转者在保证血容量的基础上应用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等维持血压。(十)营养支持治疗:呼吸衰竭患者由于呼吸做功的增加、发热等原因导致能量消耗增加,营养摄入及吸收减少,机体处于负代谢,从而降低机体免疫功能,使感染不易控制、呼吸肌疲劳,导致病程延长。因此抢救时需常规给予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,并及时补充各种维生素和微量元素。